病史摘要:
男性45岁,因咳嗽半月入院,以干咳为主,无明显咯血、咳痰及发热症状,既往体健,吸烟(约1包/天),无高血压及糖尿病病史。
检查所见:
PET/CT显像图像如下:
【PET/CT 全身MIP图】:
【PET/CT融合图】:
【肺窗】 左肺上叶尖后段支气管口旁类圆形软组织结节,大小约1.6cm×1.5cm×1.8cm, CT值约31Hu,邻近支气管轻度受压,其内密度欠均匀,FDG代谢轻度增高,SUV最大值为1.4。
【纵膈窗】 左肺上叶尖后段支气管口类圆形软组织结节,大小约1.6cm×1.5cm×1.8cm, CT值约31Hu,其内密度欠均匀,FDG代谢轻度增高,SUV最大值为1.4。
【1mm薄层CT肺窗】:左肺上叶尖后段支气管口外侧壁类圆形软组织结节,大小约1.6cm×1.5cm×1.8cm, 邻近支气管轻度受压狭窄,其内密度欠均匀。
PET/CT检查:左肺上叶尖后段支气管口旁见一类圆形软组织影,大小约1.6cm×1.5cm×1.8cm,邻近支气管受压狭窄为主,边缘较光整,其内密度欠均匀, CT值约31Hu,FDG代谢轻度增高,SUV最大值为1.4、平均值为1.0,该病变远端少许小斑片影,FDG代谢未见增高,多考虑为低度恶性肿瘤伴远端少许阻塞性炎症。
术后病理为:低级别神经内分泌癌(典型类癌)。
一、病例讨论
肺神经内分泌癌是一类较少见的肿瘤,起源于肺的神经内分泌细胞,约占位肺部原发肿瘤25%,其中小细胞神经内分泌癌(SCLC)是常见类型。
临床表现缺乏特异性,主要表现为咳嗽、咳痰伴痰中带血等,因其肿瘤具有分泌功能,可出现激素分泌异常出现类癌综合征(如阵发性皮肤潮红,心动过速,哮喘等)和库欣综合征(如乏力、高血压、向心性肥胖、糖耐量异常、低血钾、皮肤色素沉着)等临床表现。
二、根据2015年WHO标准,将肺神经内分泌癌病理分为:
1、典型类癌(TC)
2、不典型类癌(ATC)
3、小细胞神经内分泌癌(SCLC)
4、大细胞神经内分泌癌(LCNEC)
按肿瘤分化程度分为低级别(TC)、中级别(ATC)和高级别(SCLC及LCNEC)。
按恶性程度和预后来说,小细胞神经内分泌癌属于恶性程度极高的肺癌,在原发灶较小时,就可以出现淋巴结或者血行转移,预后差,大细胞神经内分泌癌也属于恶性程度较高的肺癌,预后也较差,不典型类癌恶性程度仅次于大细胞神经内分泌癌,如在早期发现并及时治疗,预后相对乐观,但总体比典型类癌差,典型类癌属于低度恶性肿瘤,预后一般较好,但病理分型、肿瘤分期是影响预后关键的因素。
其中分化较好的发现及时的TC及ATC治疗以手术切除为主,辅助化疗及放疗,进展期或晚期无法手术病人选化疗、靶向药物等保守治疗。
影像学表现:
1.典型类癌
(1)分为发生于主支气管、叶、段支气管的中央型和段支气管以下周围型,中央型类癌CT平扫见支气管腔内病变,边缘光滑,典型类癌约30%可以出现钙化,几乎无毛刺,一般直径小于2cm,肺类癌为富血供肿瘤,增强常表现为明显强化,可伴有阻塞性肺不张、肺炎,肺门及纵隔淋巴结转移少见,以中央型类癌多见,周围型类癌少见,中央型典型类癌病灶可表现为大部分在支气管腔外、少部分在支气管腔内,表现为“冰山”征。
(2)周围型类癌,CT平扫类圆形或椭圆形结节影,边缘光滑,无明显毛刺,无明显或者浅分叶,大多密度均匀,少部分病灶内钙化灶,增强扫描强化明显。
2.不典型类癌
不典型类癌一般较典型类癌体积大,以周围型为主,边界清晰,约半数可出现淋巴结转移,强化程度一般较典型类癌低。
3. 小细胞神经内分泌癌
约占肺癌发病率的15%-20%,患者多为中老年,男性为主,与抽烟密切相关。
常见影像表现为“娘小崽大”,早期转移、冰冻纵隔、血管包埋、蠕虫及腊肠征等,类似中央型,其实周围型多见,周围型小细胞神经内分泌癌较少出现像腺癌特点的分叶、毛刺、空泡及磨玻璃影,肿瘤病灶较小时常表现为较光滑类圆形结节、无明显分叶。
4. 大细胞神经内分泌癌
该肿瘤与长期大量吸烟男性人群密切相关,中老年男性多见,发病率较低为2.1-3.5%。
影像学无特异性表现,周围型多见,常病灶体积较大,FDG代谢摄取较高,结合血清CEA、NSE、CYFRA21-1肿瘤标志物升高等,需考虑该类型肺癌可能。
三、鉴别诊断
与肺内良性肿瘤鉴别:
1、错构瘤:CT表现病灶边缘光滑,多为圆形或类圆形,无毛刺,可有分叶,典型病灶可见爆米花样钙化及脂肪密度影,增强后常表现为无强化或轻度强化,PET/CT常表现为FDG代谢无摄取。
2、PSP(硬化性肺泡细胞瘤):少见类型的良性肿瘤,女性多见,男女比例1:5,常见CT表现肺内孤立性结节或肿块,边界清晰,较大者可出现囊变及钙化灶,可见晕征,空气新月征,血管贴边征等,增强后不均匀较高强化,PET/CT常表现为FDG代谢轻-中度摄取。
3、结核球:临床多有肺结核病史,好发于双肺上叶及下叶背段,常表现为边缘光滑结节,密度不均匀,可伴钙化及坏死,灶周可见卫星灶,增强无强化,PET/CT常表现为FDG代谢无摄取。
与肺内恶性肿瘤鉴别:如肺腺癌、肺鳞癌、肺肉瘤样癌等(大部分肺癌PET/CT表现为FDG代谢不同程度高摄取,大部分鉴别相对容易)。
四、总结
该病例表现为病灶FDG代谢低摄取,在一定程度上反应出该肿瘤的生物学特性,高度提示低度恶性肿瘤或良性肿瘤,而在小细胞及大细胞神经内分泌癌中,PET/CT多表现为FDG代谢明显高摄取,从而可以大致区分低级别神经内分泌癌和高级别神经内分泌癌。
PET/CT在肿瘤中的应用
1. 良、恶性病变鉴别,恶性程度及预判。
2. 发现转移灶后寻找原发灶,肿瘤标志物升高,寻找病灶。
3. 恶性肿瘤分期、指导放疗计划靶区设定和帮助临床确定活检部位。
4. 肿瘤治疗后的疗效评估及肿瘤复发和转移监测。
5. PET/CT在肿瘤是否有手术指针具有指导意义,可避免不必要的手术及创伤。
作者介绍
周 凯
主治医师
2011年在原广州军区总医院PET/CT中心任医师;2012-2018年任西部战区总医院(原成都军区总医院)PET/CT中心医师;2018年-现在任四川省人民医院友谊医院PET/CT主治医师,同时任成都高尚医学影像诊断中心主治医师。从事影像诊断10余年,累计书写及审核诊断报告7万余例,具有丰富的临床诊断经验。
擅长:熟悉PET/CT常见疾病影像诊断,在良恶性病变鉴别,恶性肿瘤分期、复发和转移诊断、疗效评价等经验丰富。