转自:微信公众号临床用药评价,作者:突破号
评价标准
注射用奥美拉唑钠临床应用细则
1、注射用奥美拉唑钠适应证
(1)
胃食管反流病;
(2)
消化性溃疡;
(3)
非甾体抗炎药(NSAIDs)相关性溃疡;
(4)
卓-艾综合征;
(5)
上消化道出血;
(6)
预防应激性黏膜损伤。
2、注射用奥美拉唑钠用法用量
(1)胃食管反流病
:40 mg,静脉滴注或静脉注射,qd。改为口服治疗之前,通常应使用2-3 d。
(2)消化性溃疡
(胃溃疡、十二指肠溃疡):40 mg,静脉滴注或静脉注射,qd。改为口服治疗之前,通常应使用2-3 d。
(3)NSAIDs 相关性溃疡
:40 mg,静脉滴注或静脉注射,qd。改为口服治疗之前,通常应使用2-3 d。
(4)卓-艾综合征
:60 mg,静脉滴注或静脉注射,qd。卓-艾综合征患者的单日剂量可能更高,且其剂量应个体化;当单日剂量超过60 mg 时,分2次给予。
(5)上消化道出血
:
①
对于上消化道出血高危患者(包括内镜止血治疗后的高危患者,如Forrest 分级Ⅰa-Ⅱb 级、
内镜止血困难或内镜止血效果不确定者
、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者),给予大剂量PPIs(80 mg静脉注射30 min+8 mg/h 持续输注71.5 h),可适当延长大剂量使用疗程;之后采用标准剂量40 mg,静脉滴注或静脉注射,每天2次,疗程3-5 d。
②
对于上消化道出血低危(Forrest 分级Ⅱc-Ⅲ)患者,静脉滴注或静脉注射40 mg,每天2 次。
③
对于胃内镜黏膜下剥离术(ESD)、内镜下黏膜切除术(EMR)患者术后预防出血和促进人工溃疡愈合,静脉滴注或静脉注射40 mg,每天2次,疗程2-3 d。
注:
合并有胃ESD人工溃疡延迟愈合危险因素的患者(如人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等),可酌情增加PPIs 用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
④
对于胃ESD、EMR 术后迟发性出血患者,80 mg静脉注射30 min+8 mg/h 持续输注71.5 h,或者标准剂量40 mg,静脉滴注或静脉注射,每天2 次。
注:
合并有胃ESD术后迟发性出血危险因素的患者(如操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3处、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等),建议使用PPIs 8周。
(6)预防应激性黏膜损伤
:
①
对于严重创伤、重症患者,应在危险因素出现后给予PPIs 治疗(奥美拉唑40 mg,静脉滴注或静脉注射,每天2 次,至少连用3d);当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时,可逐渐停药。
②
对于拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者,如存在应激性黏膜病变(SRMD)的危险因素,可在术前静脉应用PPIs(奥美拉唑40 mg,静脉滴注或静脉注射,每天2 次);当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时,可逐渐停药。
3、配制与输注
(具体以说明书为准)
(1)静脉滴注
:溶于100 mL 的0.9%氯化钠注射液或100 mL 的5%葡萄糖注射液中,输注20-30 min 或更长时间,当单日剂量超过60 mg 时应分2次给予。
注:
由0.9%氯化钠注射液配制的12 h 内使用;由5%葡萄糖注射液配制的6 h 内使用。
(2)静脉注射
:10 mL 专用溶媒(助溶剂聚乙二醇400 和pH 调节剂枸橼酸)注入西林瓶内,使用时缓慢注射至少2.5 min,最大速率为4 mL/min,配制的溶液4 h内使用。
4、特殊人群的使用
(1)老年患者
:无需调整剂量。
(2)儿童
:可以使用,用法用量参见本公众号链接:
质子泵抑制剂在儿童中的应用细则
(3)妊娠期妇女
:可以使用。
(4)哺乳期妇女
:可以使用,但应暂停哺乳。
(5)肾功能异常
:无需调整剂量。
(6)肝功能异常
:严重肝功能不全时给药日剂量≤20 mg。
5、药物相互作用
(1)
与阿扎那韦、奈非那韦、利匹韦林合用,后者浓度/作用均降低,避免合用。
(2)
与沙奎那韦合用,后者浓度增加,注意毒性必要时减量。
(3)
奥美拉唑抑制胃酸分泌,联用使地高辛吸收增加,浓度升高,应监测地高辛血药浓度。
(4)
奥美拉唑抑制胃酸分泌,联用使药物吸收减少:
①
达沙替尼、厄洛替尼、吉非替尼、阿扎那韦、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑;
②
吗替麦考酚酯(慎用,或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯)。
(5)
奥美拉唑与甲氨蝶呤联用会降低甲氨蝶呤的清除率,导致甲氨蝶呤血浆水平升高并伴有毒性反应。使用大剂量甲氨蝶呤(>500mg/m2)的患者应暂停使用奥美拉唑,或使用H2受体阻滞剂替代治疗。
(6)
奥美拉唑抑制CYP2C19 酶,影响其他药物代谢:
①
苯妥英(监测血药浓度),西洛他唑(剂量降为50 mg,每天2 次),华法林(监测INR和凝血酶原时间),西酞普兰(最大日剂量为20 mg),艾司西酞普兰(减量50%);
②
氯吡格雷(避免联用;当使用奥美拉唑时,应考虑使用其他药物进行抗血小板治疗)。
(7)
奥美拉唑通过CYP3A4 酶代谢,竞争性抑制其他药物代谢:他克莫司、伏立康唑(监测血药浓度)。
(8)
CYP3A4/CYP2C19 酶抑制剂(克拉霉素、伏立康唑)影响奥美拉唑代谢,卓-艾综合征、重度肝功能不全或长期治疗时可能需要调整奥美拉唑剂量。
(9)
CYP3A4/CYP2C19 酶诱导药(利福平),影响奥美拉唑代谢,避免联用。
6、注射用奥美拉唑钠医保限定
2021年医保:乙类,限有禁食医嘱或吞咽困难的患者。