特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
各位中医同道，各位疏调学派的同仁们，大家好。我叫王寅，是云南中医药大学教授、硕士生导师，主任医师。今天我和大家分享的题目是，基于疏调学术思想临床辨治杂病感悟。我接着上周的内容往下谈，下面我会分享三个有关杂病的案例。
案例一，热证
谢某 ，男，97岁，2021年10月12日，因“胸部灼热2年余”来诊。
证见：自觉内热，胸部、肩部灼热2年余，多方求医，效果不显。夜间小便2-3次，下肢浮肿。夜间胸部、上腹部汗出，天热尤甚（中秋过后，皆需以扇子扇凉胸口），双膝以下冰凉，手温稍低，纳可，大便每日一行，尿急。舌淡红，舌边有瘀斑，苔白腻；脉细弦。
那么我们要怎么治疗这位老人家呢，如果是热证要清热吗？有出汗是要敛汗吗？有浮肿是要利水吗？有下肢凉是要温阳吗？所以我们在这里就体会到一个问题，就是中医看病的精华在于辨证施治。我接触中医已有44年，但是我对辨证施治这个理念依然有一种急切的心态想去实践它，想更多的去感悟到这个理念的内涵所在。对于刚刚我提出的问题，我们并不是孤立的来看每一个症状，而是要合起来看待。所以我们的辨证为湿阻气郁蕴热水停，那么在治疗的过程当中，我们采取用三仁汤加减来治疗，其药物组成如下：
燀苦杏仁10g，法半夏10g，姜厚朴10g，
茵陈15g，白芍15g，麸炒枳实8g，
薏苡仁25g，茯苓15g ，白术10g，
炒栀子8g，淡竹叶8g，桔梗10g，
滑石12g（包煎），薄荷10g（后下），
砂仁10g（后下）。
3剂饮片，水煎服，每日3次，每次200ml。
那么这个方子里面有几个问题需要解析。患者有热且从表面上是灼热，但患者的湿阻是一个非常重要的原因，因此我们是以三仁为主，当然这不是标准的吴鞠通的三仁汤。那么这个方子的理念有这么一些构想，方里当然有三仁：杏仁、薏仁、砂仁，并没有用白蔻仁。关于使用三仁汤，我的理念来自温病大家叶天士提出的“开上、畅中、渗下”，同时还有温病另外一位大家薛雪（字生白），他对滑石和薄荷是情有独钟的，同时还有一句话“治湿不利小便，非其治也。”张仲景在《金匮要略·黄疸病篇》曾经有这么一段话，原文第八条：“然黄家所得，从湿得之。”就是说黄疸的产生和湿邪关系很大。原文第十六条：“诸病黄家，但利其小便。”后人结合湿病篇“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”等思想总结出：治湿不利小便，非其治也。当然利小便不是治疗湿邪为患的唯一治法，但是肯定是一种重要的治法。张仲景在《金匮要略方论》里面说“五邪中人，各有法度……浊邪、湿邪、湿性趋下。”那么在《黄帝内经》的治疗思想里面也有一个因势利导的观点。所以，我们从下走而利湿邪也是一个重要的方法。那么对于胸腹灼热，我们用栀子，这来自《伤寒论》中对热郁胸膈用栀子豉汤的思路。淡竹叶是三仁汤原方里有的。
患者于2021年10月19日来二诊。患者服药后，神清，气温降低时，汗出减少，内热减少。睡眠改善明显。舌淡红，苔薄白微腻，脉偏弦。我们用三仁温胆汤加减继续治疗，在保持原方的一些思路上适当的加了一点夏枯草和半夏，以调气、化湿、清热。不是清热再化湿，而是化湿了再清热，只有把湿去除，热才容易清。这是叶天士在《温热论》当中讲的“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”的思想。我们一定要抓住这个病学的侧重点，湿热为患的重点在湿。因此，虽然这个老人家有胸腹灼热，但是我们用的厚朴、半夏、杏仁这些都是性偏温的，并不会助长这个热湿，因为湿为阴邪，非温不化。同时我们还要更注重清利湿邪，只有把湿邪祛除，热邪才能更好的得到解决。其药物组成如下：
燀苦杏仁10g，法半夏8g，姜厚朴8g，
茵陈15g，白芍15g，薏苡仁20g，
茯苓15g，白术10g，炒栀子8g，
淡竹叶8g，桔梗10g，滑石12g（包煎），
薄荷10g（后下），砂仁10g（后下），
夏枯草8g。
6剂饮片，水煎服，每日3次，每次200ml。
之后患者大概又来看了三四次，现在老人家的身体状态基本上稳定了。
案例二：身有异味
这种身有异味的病人，西医不清楚要怎么处理，它并没有一个规范的病名。我们中医的生存，就要有我们自己的学术氛围与学术空间。那么这个案例的情况是怎样呢。
翟某，男，90岁，2022年8月23日初诊。
患者因“身上异味大数年”来我院就诊，自述多年以来，家人觉其身上异味重，自己却闻不出；胸腹部出汗，患者家属带其汗渍染黄衣物来就诊。
现症见：纳可，无腹胀，肉食少，大便2-3日一行，通畅。眠安，下肢乏力。舌淡红，苔根白腻，脉弦细。
那么对于这位患者，我们治疗的思路是什么。我们辨证为三焦湿热、气阴不足。那么一般来说有个问题，这个问题要跟大家交流一下了。就是说，论治湿邪的时候，大家都特别忌讳用一些滋补的药物，因为湿邪的一个突出特点就是粘滞。同时老人有气虚的证候因素在其中，我们也要考虑到这个方面。所以我们选方用益气三仁汤加减。那么我们今天是在一个疏调的氛围里边来讨论的，在治疗湿邪为患上，我们治法里有一个要诀就是要治气，因为湿的代谢最终是靠气。因此我们要用杏仁、厚朴；同时加了桂枝，要温化湿邪；同时根据老人家舌质比较淡，于是加了黄芪，为什么用黄芪而不是用人参呢？因为黄芪在张仲景的著作中有防己黄芪汤、有防己茯苓汤等记载，当然我们不用炙黄芪。对于黄芪这个药，王好古讲的是非常到位的。综上所述，针对翟先生汗味重，我们用益气化湿的思路，从三焦调气化湿着手来治疗。其药物组成如下：
杏仁8g，砂仁8g，薏苡仁15g，
白芍12g，厚朴10g，茯苓15g，
薄荷8g，车前子12g，白术10g，
黄芪15g，淡竹叶8g，桂枝6g。
4剂颗粒，每剂3袋，每日2次，每次1袋，100ml开水冲服。
患者于2022年8月30日来二诊。患者服药后，家人述：异味改善明显，患者述：近来尿味重，夜尿多，每夜3-5次，每1-1.5小时一次，曾行“耻骨上经膀胱前列腺增生组织摘除术”，但仍然如此。大便1-2日一行，通畅。舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦。
这里我们可以得知，患者还有一些兼证。对于兼证，我们有的时候要管它，但是对于所有的兼证，我们不可能都照顾得到。所以我们要抓住之前谈的病机，继续施用益气三仁汤，其药物组成如下：
杏仁8g，砂仁10g，薏苡仁18g，
白芍15g，厚朴10g，茯苓15g，
薄荷8g，车前子15g，白术10g，
黄芪15g，淡竹叶8g，桂枝6g。
4剂颗粒，每剂3袋，每日2次，每次1袋，100ml开水冲服。
患者服药后，其汗味继续在减轻。在之后的治疗里，我们一直在连续使用这样的思路，就是调三焦、除湿，再加上一点变通，变通就是针对高龄的人，加上了一定的益气药物。那么这就是第二个案例。
案例三：便秘
吕某，女，83岁，2021年5月7日初诊。
患者因“大便不通1周”来我院就诊，自述1周前因肠梗阻在外院入院治疗，手术后，排气通畅；但出院1周以来，大便不通，不用“开塞露”就不能大便。来诊当天，患者使用“开塞露”大便后，全身汗出，午饭后尤甚。精神不振，乏力，眠差。舌质老，色偏紫暗，苔黄腻；双手脉寸、关偏弦，尺脉稍弱。
那么如何针对肠梗阻术后大便不通，神疲，苔腻的治疗呢？患者使用开塞露大便以后出现全身汗出，我们推断患者耗气以后，气虚对津液固脱之力减弱而出的汗。那么针对大便不通的老人，我们都知道，肯定不能够随便用简单的通法。作为一个疏调气机传承人，疏调气机的理念在我们的临床思维辨证过程当中的指导性就体现出来了。对于这一类的患者是不能够随便的用通下法的。本来通下法对于某些年事高但身体情况好的人也不是不可以用，但是这位女性患者，高年、身体又弱小，我们一看就得从疏调气机的角度来考虑。同时患者还有一个问题，就是苔腻。所以我们的治疗辨证就是三焦湿热阻滞，肝脾不调。用三仁行气汤加减来治疗，具体药物组成如下：
杏仁8g，薏苡仁15g，桔梗8g，
枳壳8g，厚朴8g，火麻仁12g，
白芍12g，当归12g，川牛膝12g，
石菖蒲8g。
3剂颗粒，每剂3袋，每日2次，每次1袋，100ml开水冲服。
那么我们可以看到，这个三仁行气汤也不是很标准的原方。我们刚才讲到，我们要因应临床复杂的病症来变通，绝对不能只是刻舟求剑，邯郸学步，要学到中医的经典的精髓，要学到中医学术流派的精髓，然后去适应非常复杂的临床情况，以展示带有智慧性的中医学术，不断地提高我们的临床疗效。那么这个三仁行气汤加减我们用了一些什么药，我用的三仁是杏仁、薏仁、火麻仁，没有用砂仁或白蔻仁。同时加了下行的川牛膝，加了芳香行气的石菖蒲。由于这个老人当时状态不太好，我的药物剂量就开的少一点，不仅剂量小，连枳实都不敢用，特意改成枳壳。虽然我开的剂量很小，但是只要在辨证的时候能抓到重点，哪怕用药看起来少一点、轻一点，但是对它的临床的疗效是不能够质疑的。
患者于2021年5月11日二诊。患者服药后的当天大便得下，之后连续4日，大便通畅，已不用“开塞露”。精神状态明显改善，全身汗出缓解明显，食欲大增。家人考虑患者曾做过肠梗阻的手术，看老人家吃饭吃得这么香，于是极力的控制不让患者多吃。我们辨证为脾约证，用麻仁丸加减治疗，其实这个方也可看做是三仁和麻仁丸的合方，其药物组成如下：
杏仁8g，薏苡仁18g，桔梗8g，
枳壳8g，厚朴8g，火麻仁12g，
白芍12g，当归12g ，川牛膝12g，
石菖蒲8g。
3剂颗粒，每剂3袋，每日2次，每次1袋，100ml开水冲服。
我们继续用这样的一个方剂来治疗，其后续效果也非常理想。因此，他的女儿还特意来向我们表达了谢意。那么这个就是第三个案例。
以上就是我对提高推广疏调学术流派思想的一个粗浅的思考。在这里，我内心对我的这些师长辈，尤其和流派的渊源很深的师长辈们表示感谢，从他们的身上我学习到不少。虽然他们都是流派的掌舵者，但是他们的学术胸怀是非常宽广的，不是说一点异己都不能接受。我个人的学术能够走到今天，真是离不开这些学术大师的一些宽容、理解、支持。所以每一次不论我有什么样的个人的小困难，只要是对流派学术有帮助的、有益的，多也好、少也好，我都会克服困难积极参与。我的内心希望我们云南的一些学术流派，希望云岭中医疏调学术流派，能够不断的壮大、发展、提高。谢谢。