品驰特约
第4期
要点摘录-北部战区总医院神经外科陶英群教授：
2016年6月份以前全球开展“机器人辅助DBS手术”的单位只有4家，至今国内已经有70多家单位常规应用机器人辅助DBS手术，并且此项技术正在加速向国内外逐渐推广和普及。
神经外科机器人辅助单纯CT定位结合电生理监测完成DBS手术，是机器人DBS手术团队成熟的标志。 将来5G+医疗的环境下，远程遥控机器人辅助各种神经外科手术在县市级基层医疗单位实现是完全可能的，是可以保障手术质量的，甚至DBS手术可以在县级医院完成。DBS获益11年患者视频
专家访谈
【视频仅供参考，确切信息请以文字为准】
更加安全/精准/舒适的全麻DBS手术
神外前沿：您有一篇很重要的文章关于机器人辅助下的全麻DBS，我们接触很多专家，发现一个很有趣的现象，用全麻下DBS都用机器人，用局麻下DBS的差不多都倾向于框架，这是什么原因呢？
陶英群：用框架做DBS手术，第一步需要局麻或患者清醒状态下配合手术中开机临时测试疗效，主要考虑到立体定向框架系统误差因素不可控制，只有通过手术中测试效果间接提示治疗电极位置满意，医生才放心。但是，由于患者是清醒状态下完成这一步骤的手术，避免不了患者手术中出现血压波动、患者咳嗽等都会导致脑组织波动幅度增大，进而增加脑漂移甚至脑出血的手术风险概率，脑漂移严重甚至影响电极植入精度和临床疗效等等。如果手术中患者因为恐惧、时间长等因素不能配合，医生手术中也会不淡定。即使成功规避以上风险，手术中患者的不舒适，甚至在心理上遗留恐惧的阴影，也可能会影响到以后患者的生活。
全程全麻下的神经外科机器人DBS手术可以成功规避以上情况，患者更加舒适、手术更加安全、手术电极植入精度更好。这得益于机器人DBS手术团队的建设包括技术上的不断突破和创新，一是手术中主刀医生经验丰富，从解剖学定位上精准植入到靶点的位置；二，麻醉师也是我们团队的一员，能让患者麻醉状态下不影响电生理信号的监测；电生理监测到特定核团的典型放电是DBS手术靶点精准定位的金标准；三，机器人辅助设备精准，是医生可以信赖的DBS手术助手，最终植入误差可以控制在0.5mm以内；最终我们团队成员包括机器人之间密切配合，可以高效、精准、从容、舒适的完成DBS手术。
我们团队的经验，立体定向框架辅助的DBS手术第一步建议做局麻，这样可以在手术中测试疗效；而机器人辅助DBS手术由于机器人安全性、精准度、效率等各方面都可以保证，可以全程全麻手术，这样患者更加舒适。当然，近几年框架手术做全麻的也相对多起来，但是用定向框架做全麻DBS手术，一旦误差较大，没有碰到靶点，手术中调整靶点非常困难，手术疗效很难保障。
神外前沿：您谈到全麻的过程中，术中可以监测到电生理信号，但有些专家认为可以省去术中电生理监测，直接依靠影像，全麻下开始植入。您对此有什么看法呢？
陶英群：机器人辅助下全麻DBS手术，如果为了简化流程，精准植入电极，不通过电生理监测也没问题。
第一，在DBS电极植入过程中，如果没有微电极植入通道，DBS电极较软，触碰核团时，核团跟脑组织的密度不一样，电极头端会不直，容易跑偏，还是会影像植入精度。
第二，我们中心还是坚持应用电生理监测，主要考虑为科学研究提供更好的数据支持，同时可以对手术正确植入靶点进一步提供验证，而且电生理监测也不浪费过多的时间。当然应用机器人做这种手术完全可以简化，比如可以把套管针直接放到靶点的位置，这样电极也就不歪了。我们常规用的是18cm的套管针，这是距离靶点还有25mm或2.5cm，如果把套管针直接做到21cm长，可以直接到达到靶点，DBS电极放进去后，套筒撤出来，这样时间也短，靶点会更准，也更加简化。
神外前沿：刚才您的课件中，谈到机器人辅助DBS手术最开始还是相当艰难的。请问机器人辅助DBS经历了大概几个重要的时间节点呢？
陶英群：机器人辅助 DBS手术确实是经历了很艰难的过程，时间倒不是很长。
2016年6月，全世界只有4家单位常规应用ROSA机器人辅助DBS手术，我们是第五家，也是国内第一家用机器人辅助DBS手术的单位。
最初机器人辅助手术是癫痫SEEG植入，因为效率高。立体定向框架DBS手术是一个经典传承的DBS手术，但它不是定位的金标准。把机器人比喻电子秤，而立体定向框架相当于秤杆。当时窘境中，机器人就是为SEEG而生，和DBS不沾边，但是探寻清楚机器人的原理，知道机器人很精准，只是应用起来可能更复杂，需要团队建设。
刚开始机器人注册误差在1mm左右，后来注册误差降到甚至0.1mm，我们用了校正注册法，2018年8月发表在美国的神经外科手术技术杂志上，这是一个重大突破；我们又在标准流程、安全性、多模态融合等做了工作，安全性上得到了保障。
我们中心开始大力推广机器人DBS手术，希望取得国内外专家的认可。我们把探索出来的技术和经验，毫无保留展示出来，希望教会整个手术过程。
国内ROSA机器人销量从第五台到目前已经销售了33台，还有一些国产机器人也应运而生，在这些厂家和各位专家的共同努力下，我们机器人DBS手术逐渐推广，一直到2020年我们在《Nature子刊》发表了机器人辅助全麻DBS手术治疗帕金森等运动障碍疾病，这是个标志。
2021年我们牵头制订了国际上第一部《神经外科手术机器人辅助脑深部电刺激手术的中国专家共识》，取得国外国内专家的一致认可。这时机器人辅助DBS手术终于走出了窘境。
到2022年6月国内常规应用机器人辅助DBS手术已经有70多家单位（国内装机医疗单位越过105家），并且逐渐向世界范围内推广和普及。目前中国应用神经外科手术机器人领先于世界。
神外前沿：很多患者来到贵中心就诊，除了机器人，还有什么特色能够吸引这么多患者？
陶英群：沈阳作为全国老工业基地，人口流出比较多，人口老龄化走到全国前列。以前我们还能吸引全国各地患者，现在我们中心的患者60%集中在东三省和内蒙古。首先，我们有非常成熟的机器人辅助DBS手术团队，除了手术，还注重包括术前评估，术后的随访和程控。其次，注重对患者的关爱，我一直教育团队，我们是职业医生，虽然不能满足患者所有的要求，但在治病的需求上，我们一定要做得非常专业。
我带团队始终有一个理念，就是技术上要不断的突破，精益求精，绝对不能让患者吃亏；团队一定要和谐，一定对患者非常敬业，非常职业；对患者要关爱之心。
单纯CT定位DBS手术及长期疗效
神外前沿：大家确实很关注您谈到的DBS长程疗效问题，通常5年到10年后DBS手术疗效会减退，请介绍下您在长程疗效上的经验？
陶英群：DBS手术在将近40年的发展过程中逐渐成熟，已经取得了世界范围内的公认，主要在于DBS手术有疗效。但是近些年一直有些误解，认为手术后只是近几年有效，以后效果就不好了，这也限制了DBS手术的推广。
根据我们这些年的经验，认为DBS手术确实是长期有效的。举例，我们有例八十多岁帕金森病患者做了DBS手术，现在都九十多岁了，一旦刺激器没电了，患者就不能吃饭，不能说话，处于半昏迷状态，但换上电池后，一切又恢复正常，活动能力由于年龄大受到限制。从这病例来看，虽然患者生活不能自理，但是没有刺激器马上就不行了，这说明刺激器或者DBS手术是长期有效的。
另外要想保证长期疗效，我也认可目前国内多数专家的观点，一要非常精准的植入电极，一般DBS手术植入的电极有4个触点，根据核团大小，最精准的电极路径植入，可以挂到三个有效触点；有的手术如果只挂上一个触点，近期一定有疗效，但如果点击植入精度高也就是挂的触点多，随着患者年龄的增长，核团萎缩，程控时还可以选择其它触点，这样程控选择余地就更大，这就是为什么要强调电极植入更精准，才能保证长期疗效更好的原因；此外，电极更精准，选择最好的触点以后，刺激电压、刺激参数、相对副作用等都很小，患者才会更舒适，长期疗效更好。
关于药物问题，随着帕金森病患者年龄增长，DBS相当于在药物基础上增加一个疗法，相当于一种电子药物，并不是这种设备可以取代药物。因为人脑黑质纹状系统分泌多巴胺类介质，不仅是控制运动，还对思维、情绪、睡眠等各方面都非常有意义，使人保持觉醒和警醒的正常状态。目前公认这类介质减少到一定程度，帕金森病就发病了。大家要把DBS手术作为一种电子药物，尤其是2013年新英格兰医学杂志发表EARLYSTIM研究结果，在出现运动并发症的早期，DBS手术+药物治疗相较于单纯的药物治疗，患者能有更大的获益。
神外前沿：课件中您刚才谈到一个很有意思的案例，单纯CT定位直接做DBS手术，请问CT对机器人辅助DBS手术有什么特殊要求吗？
陶英群：我们是用增强CT，能看清楚动脉和静脉，同时要有非常成熟的技术团队，术者对解剖非常熟练才行。因为该手术最关键是找到靶点，在CT定位下核团不可视，只能通过间接的方法帮助，比如三脑室/三脑室底部要找准AC-PC线；GPi核团要清楚距离后交通动脉和大脑后动脉的远近；术中用电生理监测等等。
常规DBS手术都是在磁共振（MRI）的引导下完成的，因为MRI可以清晰的呈现大脑内的部分结构或靶点，使得手术前计算靶点相对容易。临床上对于一些无法行MRI检查的患者如何完成DBS手术，是一个多年来无法逾越的挑战。近年来我们中心在机器人辅助下，单纯应用增强CT结合电生理定位，用来治疗手术前无法完成MRI检查的“复杂性肌张力障碍”或“心脏起搏器-脑起搏器同时植入的帕金森病患者”，均取得满意疗效。这是DBS手术技术的一项突破，是我们团队手术医师/机器人/电生理医师/麻醉医师/护理团队技术过硬的体现，是机器人与团队成员密切配合、相互信任的结果，是神经外科DBS手术团队成熟的标志。
5G+机器人 DBS手术有望下沉到县
神外前沿：DBS手术尤其框架下的时间很长，您希望未来把该手术时间缩短到二三十分钟一台？请问这是怎么考虑的？
陶英群：最近我们中心有一台机器人辅助下DBS手术40分钟就结束了。如果不用微电极记录，或者将来脉冲发生器（IPG）直接埋藏在头皮下，从麻醉到患者出手术室一个小时可以完成。
机器人DBS手术一定是越做越简单，疗效才能更好；如果手术越做越复杂，就说明没有掌握这个技术。
神外前沿：您认为DBS手术这些年有哪些进步呢？
陶英群：实际上DBS手术(脑深部电刺激术)从1987年到现在35年来，已经非常成熟了，但技术上依然在不断突破。一是设备厂家的数量上不断增多，基于DBS原理，远程程控、变频刺激、方向性电极等都有很大的进展；
二技术上不断进步。从临床医生的角度建议基础研究专家、材料学专家加大IPG电极研究，目前导线埋藏在患者颈部皮下，一旦手术后出现导线相关的并发症，容易影响疗效；如果IPG电极做得很小，可以直接埋藏在头部，就可以不用导线了，手术半个小时以内完成，这是最大的福利。
神外前沿：脑起搏器兼容更高级别核磁共振，您觉得对临床和研究有帮助吗？
陶英群：对临床研究帮助非常大，也方便了患者。据统计DBS术后患者有80%以上的老年患者需要做磁共振检查，如果兼容3.0T磁共振，从IPG到电极导线兼容情况下，患者就非常方便，这是其一。
其二，DBS手术一旦刺激，能获得是间接证据，磁共振的检查，在开机前、开机后数据，对神经科学、神经环路、脑功能脑机制等研究一定会取得突破，这也需要和基础科学家进行合作。
神外前沿：您如何看待机器人辅助DBS手术的未来前景？下一步在机器人辅助DBS手术推广上有哪些计划呢？
陶英群：我们中心推广和普及机器人辅助手术业务时，不怕别人来学习，并且来学习了我们一定手把手的教会。实际上个人能力有限，希望大家都能支持以上多数的观点，部分观点逐渐修正，我们会尽量无私的把机器人DBS技术奉献给大家，造福更多患者。
随着5G技术运用，机器人辅助下DBS手术势不可挡，可以以区域为中心来构建国内的几大网络区域，甚至可以和国外联网。我们不用出差，有几台电脑直接分割成多个屏幕，可以控制联机或联网的所有中心的机器人辅助DBS手术电脑，远程遥控机器人的机械臂，远程遥控电生理设备等，完成DBS手术。我相信，几大基地为中心建起来后，DBS手术质量效果精度都是一样的。
机器人辅助DBS手术未来大有前景的，甚至以后手术不必转到市级、省级医院，在县级医院就可以完成，程控可以在几个中心城市布点，更方便患者。
讲座视频和课件摘要
视频请点击上图，视频中的课件摘要如下：
受访者简介
陶英群，博士、博士后，现任北部战区总医院神经外科主任医师，中国医科大学和辽宁中医药大学教授/博士生导师。兼职国家神经外科手术机器人专委会常委/中国医师协会神经调控专委会常委/国家自然科学基金评审专家/国内外多家学术期刊/SCI杂志编委等。擅长帕金森、肌张力障碍、梅杰综合征、痉挛性斜颈、抽动秽语综合征、三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛以及颅底肿瘤的微创手术治疗。从事神经外科22年，主刀手术5000余台（机器人微创手术>2500台），多次撰写以上疾病的《手术指南》。发表论著文章60余篇，主持国家自然科学基金、省部级重点课题多项。临床上提出的《陶氏DBS手术评分法》《机器人DBS校正注册法》等创新方案，解决了DBS手术误差、手术评分与预后预测等系列关键核心问题，填补国际上该项技术空白，入选 “2019年度十大医学进展/成果”。2020年提出的“全麻下机器人DBS”手术方案，在国际权威杂志Nature子刊上发表，引领了世界范围内机器人DBS手术的发展趋势。2021年执笔并以第一通讯作者身份，牵头组织40余家权威神经外科中心，发布国际第一版《神经外科手术机器人DBS手术的中国专家共识》。
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