这样的糖尿病足，你见过吗？
案例介绍
患者，王某某，男，56岁。主因多饮、多尿，消瘦乏力1年半，右足溃烂2个月入院。入院前1年无明显诱因出现多饮、多尿症状，体重下降约5公斤，伴有周身乏力。曾于当地医院查空腹血糖15mmol/L，诊断为“糖尿病”。间断服用优降糖、二甲双胍等药物治疗，血糖未定期监测，病情时轻时重。1年前出现手足麻木，未予特殊治疗。2个月前右足因感染后破溃，病情逐渐加重，在当地医院换药治疗2个月，创面始终不愈合，面积扩大，深度加深，为进一步治疗来我院，以“2型糖尿病(重度)、糖尿病足(Ⅲ级)”收入院。患者现右足肿胀、疼痛。
图1 患者足部破溃
知识链接
1.什么是糖尿病足？
糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的足部血管、神经出现病变，导致足部供血不足、感觉异常，并出现溃烂、感染症状，严重者可影响肌肉及骨骼，导致组织坏死甚至截肢。
2.糖尿病足的临床表现
（1）神经病变表现
患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时有脚踩棉絮感。
（2）下肢缺血表现
皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇性跛行症状。
随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。
（3）感染表现
①轻中度感染，可以看到破溃的伤口，而且局部有渗液。伤口局部红肿，皮温升高，会有臭味。
②感染严重，可能会出现全身症状，如发热、寒战等，一旦出现一定要及时就医。
（4）溃疡
①神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病。
②神经-缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少。
③缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见。
（5）坏疽
①湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多，局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。
②干性坏疽：局部组织坏疽，呈现干性，一般不伴有感染。
③混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，病变经常合并感染。
3.糖尿病足的分级 Wagner分级是目前临床中应用最为广泛的分级方法，如下表：
图2 糖尿病足分级
如何处理糖尿病足创面？
1.促进创面愈合的前提条件
在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、调节代谢、重建下肢血运、营养支持等。
2.非手术治疗
（1）姑息性清创：换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下，可用组织剪或超声水刀去除明确的坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流。对于感染较重的湿性坏疽或混合性坏疽，即使全身情况或就诊条件不允许做大范围清创时，也应尽早做减压，使引流通畅。
（2）创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物联合使用。
（3）创面换药：根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。根据患者渗液情况进行换药。若患者的渗液量较多，应1~2日换药1次，若患者渗液量少，则3~5 日换药1次。若患者为深部缺血性溃疡，在对患者实施常规清洗后，应在患者坏死组织上涂抹清创胶，将无菌敷料覆盖在患者伤口表面。
（4）敷料选择：优先选择具有杀菌、主动吸附或引流渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况灵活选择多种单一功能敷料逐层覆盖包扎使用。
（5）伤口负压引流技术：可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，但需住院接受治疗。对糖尿病足尤其是足趾创面应注意避免压力设置过高，避免因负压材料和贴膜覆盖、固定不当导致相邻足趾压迫损伤。对于分泌物较黏稠的伤口，可以使用滴灌式负压吸引技术；负压引流时可以用生理盐水、具有抗菌功能的含银离子溶液和促进创面修复功能的生长因子等浸渍冲洗治疗；对于感染未有效控制的创面应该慎用持续封闭式负压吸引。
（6）减压支具应用：在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。
（7）物理治疗：理疗和全身高压氧治疗有助于改善创面炎症和微循环状况，促进创面愈合。
3.手术治疗
应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华医学会组织修复与再生分会.中国糖尿病足防治指南(2019版)[J].中华糖尿病杂志,2019,11(2):92-108.
作者简介
文章作者：岳佩佩
作者单位： 聊城市第二人民医院
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关