2022年2月28日，患者出现嗜睡伴反复呕吐，腹部膨隆，再次就诊福建三博福能脑科医院。2022年2月28日，颅脑CT提示（图17）：脑积水再次复发。于2022年2月28日（图18）予以腹腔端外置，术后逐渐根据患者颅脑CT及意识情况逐渐调整分流阀压力，开始1.5档，意识状态未见好转，仍反复呕吐，每次仍引流脑脊液50ml脑脊液，予以调整至1.0档脑室腹腔分流管腹腔端外置期间，脑脊液基本正常（偶有浆细胞比例升高），意识及呕吐略好转。脑室腹腔分流管腹腔端外置期间，查脑脊液正常（2022年3月3日，脑脊液生化：微量总蛋白[M-TP]，0.51g/L，氯[CL]，118.2mmol/L；脑脊液常规检查(CSF)：红细胞计数，1*10^6/L）。但考虑仍反复呕吐，腹部膨隆仍存在，行腹部CT提示（图19）：腹腔包裹性积液较前相仿，积液未见吸收。
▲ 图 17
颅脑CT提示：脑积水术后脑室扩大，脑沟消失或变窄
▲ 图 18 外置的引流管情况及全长
▲ 图 19 腹部CT提示：中腹部腹腔包裹性积液较前相仿
2022年3月8日（图20），颅脑CT提示脑积水仍存在，考虑脑脊液引流不够，分流阀门调整至1.5档，引流管挂低，每天引流300-500ml左右，患者意识状态逐渐好转，但脑脊液颜色逐渐出现淡黄色，脑脊液细胞学（福州市脑脊液实验中心，2022年3月10日）提示：小淋巴细胞 85%，单核样细胞 11%，激活型单核细胞 2%， 嗜中性粒细胞 2%， 提示以淋巴细胞为主的免疫活性细胞学反应。不排除颅内感染可能，加用万古霉素、美罗培南抗感染治疗。2022年3月14日，因腹部囊液无法吸收，予以行腹腔包裹性积液穿刺引流术，术后2天，患者呕吐症状消失。2022年3月14日，脑脊液生化：葡萄糖[GLU]，2.37mmol/L，微量总蛋白[M-TP]，1.28g/L；2022年3月14日，脑脊液常规检查(CSF)：白细胞计数，23.0*10^6/L，红细胞计数，2*10^6/L；考虑颅内感染，继续予以脑室腹腔腹腔端外置外引流及抗感染治疗。
▲ 图 20 颅脑CT示脑沟较前清晰，脑积水好转
2022年3月21日，颅脑CT提示（图21）硬膜下积液，考虑引流过度，予以调整分流管压力为2.0档，后每人引流量维持在400-500ml左右淡黄色液体，逐渐调整至分流管压力至2.5档，并抬高引流袋高度。2022年3月29日，复查颅脑MR提示（图23、24）：垂体瘤术后残留部分较前缩小，硬膜下积液相仿。继续抬高引流袋高度。2022年4月12日，复查颅脑CT提示（图22）硬膜下积液消失。
▲ 图 21 颅脑CT提示：脑积水好转，出现左侧硬膜下积液
▲ 图 22 颅脑CT提示：脑积水好转，左侧硬膜下积液消失
▲ 图 23
▲ 图 24 伽玛刀前颅脑MR提示：垂体瘤术后残留缩小，硬膜下积液较前相仿
后多次脑脊液送检福州市某医院（福建省脑脊液中心）结果示正常脑脊液。于2022年4月29日，行左侧脑室-心房分流术（图25-27），全麻切口消毒后，将原分流阀切口切开，暴露分流阀后，将腹腔端引流管与分流阀接口断开，后从腹部切口处将腹腔端分流管拔除，选取胸锁乳突肌内缘与同侧乳突连线的外缘为穿刺点，穿刺针针头指向同侧乳头或锁骨头内侧、与冠状面呈30°角穿刺，边进针边抽吸，进针约2.5-4.0cm即可刺人颈内静脉，见暗红色静脉血液回流，说明穿刺成功。记录此时穿刺针前端至皮肤的长度(L)。固定穿刺针并插入导引导丝至预计深度，退出穿刺针后，8F导管鞘沿导引导丝进入的长度(L1)应大于L约1～2cm。固定导管鞘，将导引导丝退出。注满肝素生理盐水的分流管心房端沿导管鞘进入颈内静脉。术中X线实时监测将分流管送至上腔静脉-心房交界处，量取分流管长度后，裁剪分流管后，撤出导管鞘(撤退时应边撤边送分流管，防止分流管脱出)，分流管与阀门相连接固定。穿刺点处皮下深筋膜用小针细丝线缝合固定分流管，防止其渗血及脱出。术后多次复查颅脑CT提示仍有脑积水，逐渐将分流管压力调整至1.0档，术后患者一般情况可，意识清楚，未出现呕吐表现。
▲ 图 25 胸部CT提示：引流管心房端位于上腔静脉-心房交界处
▲ 图 26 脑室心房分流管阀门下方分流管走形
▲ 图 27 脑室心房分流管全部走形
讨论：
分流管阻塞是V—P分流术失败最常见的原因．在V-P分流再手术病例中占80％以上。本组导致分流管腹腔端堵塞的最主要原因为大网膜包裹、包裹性积液，其次为腹腔感染、脑脊液蛋白定量高等。该例病人反复呕吐，考虑是包裹性积液压迫和脑脊液刺激腹膜造成的。为防止分流管在腹腔内被大网膜黏连包裹，外院尝试在镜下将腹腔分流管调整位置后，由于分流管不断移动和大网膜对脑脊液吸收障碍，又形成新的包裹性积液。对V—P分流术后反复感染的病人，我们认为应该把引流管外置，待脑脊液正常后，然后拔除引流管后再重新做分流术。此外，对脑积水V—P分流术失败后反复调整或更换分流管的病人，每次恢复程度均难以达到上次调整前的状态。因此，对于V-P分流术后分流管多次堵塞的病人，不断调整分流管腹腔端还是选其他脑室颅外分流方法，已成为神经外科医生关注的问题，而脑室心房分流术（V-A分流）是用于不适合V-P分流或者V-P分流失败的一个补充。我院改良 V—A分流术仅需在颈部穿刺进入颈内静脉，创伤小、操作简单、路径短、愈合快；同时我们应用8F导管鞘，在不改变原分流管前端结构的情况下。将分流管经导管鞘安全顺利送至右心房与上腔静脉交界处，有效避免断端反流或形成血栓的危险。