作者：医学镜界
Urolithiasis in Pregnancy
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Biyani, C.S., Garthwaite, M., Joyce, A.D. (2010). Urolithiasis in Pregnancy. In: Rao, N., Preminger, G., Kavanagh, J. (eds) Urinary Tract Stone Disease. Springer, London. https://doi.org/10.1007/978-1-84800-362-0_44
妊娠期尿石症的管理通常具有挑战性，需要泌尿科医生、放射科医生和产科医生之间的密切合作。 由于输尿管动力学的改变，上尿路的生理性扩张通常发生在妊娠期。 超声检查是首选的筛查方式。 X 射线存在电离辐射的固有风险，因此最好避免使用包括静脉尿路造影和计算机断层扫描 (CT) 在内的放射照相技术。 磁共振尿路造影 (MRU) 为尿路造影提供了一种安全的替代方法。 如果 MRU 未能做出诊断，可在高危妊娠中使用较低剂量的电离辐射 CT。 幸运的是，在保守治疗的情况下，70%–80% 的有症状结石会自发排出而没有任何后遗症。 我们提出了一个合乎逻辑的、基于证据的、临床管理计划，以使诊断成为可能，对患者和胎儿的风险最小。 在妊娠早期和中期，超声引导下的 PCN 或内部输尿管支架置入通常是第一线治疗。 具体来说，输尿管镜提取保留用于<1 cm的结石。 我们认为，在存在脓毒症和结石 > 1 cm 的情况下，应避免进行输尿管镜检查。 然而，我们认为输尿管镜检查是一种有用的选择，因为它结合了诊断程序和确定性治疗。 患有复杂结石病的患者应在接近足月时分娩，然后应在产后制定明确的措施。 最后，对于未足月的患者，临时手术似乎是有效的替代方案。
妊娠期腰痛对参与患者护理的所有临床医生（包括全科医生、产科医生、泌尿科医生、放射科医生和麻醉师）提出了重大的诊断和治疗挑战。考虑到辐射暴露、手术干预和麻醉对母亲和胎儿的潜在不利影响，怀孕期间出现的尿石症是引起关注的主要原因。孕期尿石症的发生率在 0.026% 到 0.531% 之间； 1 – 3 导致 200 分之一到 2000 例妊娠中的 1 例并发症 4 并且可能是高达 40% 的早产的促成因素。 3 大多数研究报告，与未怀孕的育龄妇女相比，怀孕期间有症状结石的发生率没有差异。然而，经产女性似乎比初产妇更容易受到影响，比例约为 3:1, 但根据年龄进行调整后，经产女性的总体发病率并不高。 10 , 11 福尔格 12 据报道，泌尿系结石引起的疼痛是怀孕期间需要住院治疗的腹痛的最常见原因。左侧和右侧结石的发生频率相同，输尿管结石的发生频率大约是肾结石的两倍。有趣的是，80%–90% 的患者出现在妊娠中期或晚期，而妊娠早期出现的情况很少见。妊娠期尿石症的管理通常具有挑战性，需要泌尿科医生、放射科医生和产科医生之间的密切合作。尽管 70%–80% 有症状的结石在保守治疗下会自发排出而没有任何临床后遗症，但它们可能很少会引发早产。
2妊娠对泌尿道的一般影响
怀孕伴随着泌尿道内的许多适应性解剖和生理变化（表 44.1 ）。高达 90% 的妊娠发生生理性肾积水，从妊娠 6-10 周开始，一般在分娩后 4-6 周内消退。 16 妊娠期肾积水是由于激素和机械作用的共同作用。孕酮在妊娠早期影响泌尿平滑肌，导致盆腔边缘以上输尿管的蠕动减少和扩张。由于充血的右卵巢静脉和子宫右旋的压迫，右侧比左侧受到的影响更大。最近的文章表明，机械压迫可能是扩张的主要原因，因为一些研究表明，当输尿管不穿过盆腔边缘时，不会出现扩张，例如在患有盆肾或回肠导管的患者中。 17 , 18 在正常妊娠期间观察到吸收性高钙尿症的生理状态，可能是由于胎盘形成 1,25-二羟基胆钙化醇和抑制甲状旁腺激素的产生。 19 然而，相比之下，柠檬酸盐、镁和尿糖胺聚糖等抗结石物质的过滤负荷也增加了，从而降低了尿结石的风险。 20 有报道称妊娠期间出现病理性草酸钙过饱和，但结晶尿并不比非妊娠女性更常见。 21 因此，妊娠期间发生尿路结石的相对百分比、类型和频率与非妊娠结石形成者相似。
表 44.1 解剖和生理变化
3妊娠期尿石症治疗中的胎儿注意事项
3.1辐射暴露
使妊娠期结石病放射学评估复杂化的最重要因素是胎儿受到辐射照射的风险。怀孕期间的诊断成像会带来胎儿受到电离辐射的风险（表 44.2 ）。 23 – 26 人体吸收了几乎 90% 的暴露诊断辐射， 27 一个人吸收的辐射剂量（通过辐射沉积在组织中的能量量）使用单位拉德或格雷（Gy）来测量。Gy 取代了 Rad。辐射暴露的生物风险（一个人因暴露于辐射而承受健康影响的风险、剂量当量和有效剂量）使用单位 Rem 或 Sievert (Sv) 来衡量（1 rad = 1 rem = 0.01 Gy = 0.01Sv ）。
表 44.2 胎龄和辐射剂量对辐射致畸的影响
辐射对哺乳动物胎儿的主要影响包括致畸、致癌和诱变。 23 – 26 辐射的影响分为非随机的或随机的。非随机效应是随着剂量增加而累积的，并且认为存在阈值的效应；例如，畸形、生长迟缓和白内障形成。随机效应是那些效应的概率随着剂量的增加而变得更糟并且似乎没有阈值的那些；例如，恶性肿瘤和遗传效应的风险。
人类数据的主要信息来源依赖于 1945 年长崎和广岛原子弹幸存者的研究，他们在子宫内接受了高剂量辐射。毫无疑问，无论胎龄如何，急性暴露于 >0.5 Gy 的辐射都会对胚胎造成重大风险。与辐射暴露相关的风险在很大程度上取决于胎龄和所释放的辐射总量。辐射对胎儿的潜在影响包括产前死亡、宫内发育迟缓、头小、智商降低、器官畸形和儿童癌症。
辐射诱发的胎儿畸形（致畸）：辐射对发育中的胚胎的典型影响是严重的先天性畸形、宫内发育迟缓（IUGR）和胚胎死亡。严重精神发育迟滞的频率似乎与剂量呈线性相关。在怀孕期间，在妊娠第 8 周之前或在妊娠第 25 周之后暴露于辐射并没有明显增加严重智力低下的风险。未观察到 50 mGy 诊断暴露对人类胎儿的辐照会导致先天性畸形或 IUGR。然而，一般而言，受保护的暴露已被证明比急性暴露的破坏性更小，并且子宫内暴露越早，影响越大。 辐射诱发的恶性肿瘤（致癌作用）：各种研究表明，对胎儿的辐射剂量≥10 mGy，儿童患癌症的风险略有增加。然而，这种影响不依赖于胎龄。据估计，产前辐射暴露后 0-15 岁发生致命癌症的绝对风险为 0.006%/1 mGy。在整个生命周期中，这种风险约为每 1 mGy 0.015%。ICRP 第 90 号出版物表明，胎儿受到 30 mGy 的照射会使儿童患癌症的风险增加一倍，从 600 分之一（普通人群）增加到 600分之2。据报道，儿童患癌症的超额相对风险在 1 分时约为 0.28孕早期 mGy；孕晚期 1 mGy 时为 0.03，怀孕期间 1 mGy 时的总体风险为 0.037。与儿童或成人相比，胚胎是否对辐射的致白血病作用更敏感，目前尚不清楚。然而，对于低剂量辐射对胚胎和成人具有致癌风险这一概念几乎没有异议，并且在不同发育阶段每 mGy 可能存在不同的相对风险。 辐射诱发的诱变：辐射暴露可导致种系突变，可能影响后代。在一般人群中，约 11% 的新生儿发生遗传疾病，自发突变占遗传疾病的不到 3%。32使基线突变率翻倍所需的剂量在 500 到 1000 mGy 之间，远远超过普通放射学研究中所经历的辐射剂量。30由于人类固有的遗传性先天缺陷的高发生率，遗传效应的测量充满了困难。来自广岛和长崎核袭击幸存者子女的数据表明，辐射具有弱致突变性，遗传突变很少见，尤其是在低水平暴露时。36 , 37所提供的辐射剂量及其对发育中胎儿的影响取决于患者的体型、设备、射线照相技术、透视持续时间、胶片数量和胎龄。例如，肾脏-输尿管-膀胱 (KUB) 射线照相向胎儿输送约 0.5 mGy，标准静脉尿路造影 (IVU) 将胎儿暴露于 3 mGy，有限的 IVU 输送约 2 mGy。 38 国家放射防护委员会 (NRPB) 从最近的放射诊断实践调查中报告了平均和最大胎儿剂量（表 44.3 ）。 39、40 对胎儿组织的致死剂量是可变的，从第 1 天后的 100 mGy 增加到孕早期结束时的 500 mGy。 41 在英国，建议进行一项导致胎儿吸收剂量 >0.5 mGy 的调查需要证明。 42 该剂量给出的风险水平与在英国发现的自然背景辐射变化造成的风险水平相当。 43 在怀孕的第一个月，自然流产远比出生缺陷更常见，幸运的是，尿石症在孕早期的表现极为罕见。然而，临床医生必须仔细考虑妊娠早期妊娠期间放射检查的风险收益比。
表 44.3 常见的泌尿放射诊断程序后的 胎儿 剂量
3.2镇痛药和抗生素
小剂量硫酸吗啡治疗阵发性疼痛已证明对胎儿没有不良影响，但长期使用这些药物会导致胎儿麻醉成瘾、宫内发育迟缓和早产。已显示含有可待因的化合物在妊娠早期使用时具有致畸作用，但可在妊娠中期和晚期短期使用，对胎儿的风险很小。非甾体类抗炎药会阻断前列腺素的合成，因此可能导致子宫内动脉导管过早闭合，因此在怀孕期间应避免使用。尚未报告布洛芬和萘普生等药物有致畸性的证据，如果有指征，短期疗程是合适的；然而，长期使用它们可能会导致羊水过少和胎儿动脉导管收缩。接受非产科手术的患者可能需要抗生素治疗，选择的抗生素是青霉素和头孢菌素，因为这两种抗生素均未显示对胎儿有不良影响。红霉素的耐受性也很好，没有胎儿发病率。氨基糖苷类、四环素、氯霉素、氟喹诺酮类和磺胺类药物在妊娠期间禁用，因为它们对胎儿有不良影响。
4临床表现
尿石症最常见的症状和体征是腰痛、肉眼或镜下血尿和尿路感染。 45 妊娠期腰痛的鉴别诊断包括一般腹部疾病以及妊娠的主要产科并发症（表 44.4 ）。在随后确诊结石的患者中，多达 28% 的患者报告了不正确的诊断，包括阑尾炎、憩室炎和胎盘早剥。这表明妊娠期患有尿路结石病的患者存在诊断困难。 8 血尿在患有结石的妊娠患者中很常见，据报道，高达 75% 的病例出现镜下血尿，高达 15% 的病例出现肉眼血尿。患者还可能出现尿路感染、刺激性下尿路症状，很少出现先兆子痫。据报道，膀胱结石在怀孕期间很少见，并且在怀孕期间诊断可能很困难，因为结石经常在超声检查中遗漏（美国）。妊娠期膀胱结石的罕见并发症包括膀胱阴道瘘。
表 44.4 妊娠期腰痛的可能原因
5成像方式的选择
当出现疑似尿石症的妊娠患者时，最重要的考虑因素是如何在对胎儿风险最小的情况下评估该问题，然后确定最合适的管理方案，然后是是否以及何时进行手术干预。基尔帕特里克和蒙加 47 正确地说，“不要因为怀孕而惩罚她！”。对放射手术的焦虑通常会在产科医生、泌尿科医生和放射科医生之间产生过度的恐惧和担忧，这可能会促使使用不太敏感的替代方法进行诊断，并可能导致不必要的诊断延误，从而导致不良结果。应尽可能使用超声检查和磁共振成像 (MRI)，以避免胎儿受到辐射，尤其是在妊娠早期。如果最终需要电离辐射方式，应告知患者检查的风险和益处。
5.1超声（US）
肾脏超声是评估腰痛妊娠患者时的首选诊断测试。它价格便宜，容易获得，并且由于缺乏电离辐射，因此被认为对未出生的胎儿是安全的。然而，超声成像在怀孕和非怀孕患者中都有局限性，包括通过气体和骨骼的声音传输差，限制了检查的质量及其对操作者的依赖性。在妊娠期疑似肾绞痛的诊断评估中，超声具有不可估量的价值。然而，很难区分妊娠期生理性扩张和输尿管梗阻，可能会漏诊多达 20% 的完全梗阻患者，因此在急性梗阻病例中的价值有限。 48 Stothers 和 Lee 证明了在存在结石的情况下检测异常发现的灵敏度为 34%，特异性为 86%。 8 使用阻力指数、是否存在输尿管射流以及测量骨盆直径的证据相互矛盾。 49 然而，骨盆边缘以下的输尿管扩张高度提示病理性远端输尿管梗阻。 50 此外，经阴道超声可能有助于阐明梗阻程度。
5.2 MR 尿路造影 (MRU)
怀孕期间的 MR 成像对胎儿没有已知的有害影响，应在需要时使用。 52 在最近的一项调查中，大多数受访者 (>90%) 更愿意对腹痛的孕妇进行 MRI。 53 MRU 可用于评估泌尿道，无需电离辐射，通常无需使用造影剂。测试在仰卧位进行，场强为 1.5 T（特斯拉）。尚未评估 3 T MRI 机器在怀孕期间的安全性或有效性。怀孕期间对胎儿的声学损伤似乎比真正的问题更多的是假设性的。 54 已经描述了用于怀孕患者的各种 MRI 协议，包括带有松弛增强的快速采集 (RARE)、快速自旋回波 (FSE) 和半傅里叶采集单次涡轮自旋回波 (HASTE)。 55 – 58 罗伊等人。使用 RARE MRU 证明了出色的准确性（灵敏度 100%）。 57 MRU 能够区分妊娠期间的生理性和病理性输尿管扩张，但它是一项昂贵的技术并且可用性有限，因此，当超声无法提供诊断时，它应该保留用于特殊情况。RARE 和 HASTE 技术显示输尿管口径和梗阻程度，但不提供有关泌尿系统动力学或输尿管与任何其他腹膜后结构关系的任何信息。斯宾塞等人。报道了使用钆增强的屏气梯度回波 MR 排泄性尿路造影 (MREU) 来评估妊娠期症状性肾积水。他们在 11 名有症状的孕妇中将 MREU 与金标准同位素利尿剂肾造影进行了比较，并注意到同位素和 MR 研究对有症状肾脏排泄的评估之间存在良好的相关性。 59 然而，在动物研究中已经证明使用静脉注射钆造影剂可能对胎儿产生毒性作用，美国放射学会 2007 年的白皮书强调在使用造影剂之前需要进行“有据可查和深思熟虑的风险收益分析”。代理。 60
5.3静脉尿路造影 (IVU)
如前所述，在怀孕期间使用放射进行诊断研究仍然存在争议。各种研究人员建议可以进行修改或限制的 IVU 以减少对胎儿的辐射剂量。修改后的 IVU 有不同的定义（表 44.5 ）。妊娠期 IVU 的另一个限制是难以区分与生理扩张相关的造影剂排泄延迟和与结石引起的梗阻相关的造影剂排泄延迟。此外，增大的子宫和胎儿骨骼可能会掩盖小结石。尽管没有报道对比剂对胎儿发育的不利影响，但应避免接触对比剂。由于暴露于游离碘，胎儿甲状腺功能的抑制是一种潜在的副作用。
表 44.5 修改后的 IVU 的各种定义
5.4计算机断层扫描 (CT)
传统上，由于电离辐射，在怀孕期间避免进行 CT 扫描。有趣的是，一项研究报告了产科医生对 CT 和常规 X 射线潜在胎儿伤害的不切实际的高度感知。 66 相比之下，Lazarus 等人。 67 报告称，在过去十年中，暴露于电离辐射的孕妇人数增加了一倍多，而影像学增幅最大的是 CT 扫描（25%）。此外，最近对美国学术机构的一项调查表明，当认为益处大于风险时，95% 的受访者会进行 CT 以评估出现腹痛的孕妇。 53 多位作者报告了低剂量 CT (LDCT) 的使用。 68 – 70 怀特等人。在怀孕期间对 20 名患者进行了 CT 扫描。 70 在 19 名患者中，超声扫描显示没有结石的肾积水，一名患者的结果正常。他们观察到 LDCT 扫描检测肾结石的敏感性和特异性 > 98%。平均辐射暴露量为 7.0575 mGy。另一项研究 68 评估了妊娠早期胸部、腹部和骨盆的 MDCT 对胎儿的辐射剂量。肾结石方案对胎儿 0 个月和 3 个月的辐射剂量分别为 8-12 mGy 和 4-7 mGy；他们得出的结论是，剂量低于被认为会对胎儿造成神经损害的阈值剂量。这些剂量低于表 44.3 中报告的剂量。天使等人。 71 使用蒙特卡罗模拟来研究胎儿辐射剂量。他们报告的估计归一化剂量为 10.8 mGy/100 mAs (7.3–14.3 mGy)。胎儿剂量与患者体型和胎儿深度密切相关，但与胎龄无关。根据 ICRP 的说法，除非已经提供了 100 mGy 或更多的剂量，否则不太可能出现严重的神经损伤。 34 X 射线检查对胎儿的辐射剂量取决于患者的厚度、投影的方向、X 射线技术因素以及胎儿距皮肤表面的深度。麦科洛等人。据报道，对于前后厚度> 25 cm的患者，CT的胎儿辐射剂量低于有限IVU的辐射剂量。 72 如前所述，骨盆 CT 扫描的辐射剂量可能使儿童患癌症的风险增加一倍， 33 因此，应尽可能使用超声和 MRI 作为替代成像方式。
5.5放射性核素肾造影
对孕妇施用放射性同位素会导致胎儿暴露于邻近母体器官发出的辐射以及通过胎盘转移的任何放射性。肾造影可提供约 10% 的静脉尿路造影辐射剂量。对于99m Tc 标记的放射性药物，吸收剂量范围为 0.2 至 1.8 mGy。 73 重要的是要记住放射性同位素是从尿液中排出的，而膀胱储层成分将成为胎儿暴露的重要来源。因此，为了尽量减少对胎儿的辐射风险，应鼓励患者尽可能多地保持高液体摄入和排尿。肾造影为诊断评估提供了一种生理方法，其安全性已得到证实。 74 然而，在 10%–20% 的患者中，生理性扩张可能与病理性梗阻相混淆。
6 临床管理选项
6.1保守治疗
对于妊娠期结石患者最合适的治疗策略，随机研究缺乏证据。然而，当代文献反映，如果采用水合作用、镇痛和抗生素等保守治疗，大约 70%–80% 的有症状的妊娠期结石患者会自发排出结石。 1 , 7 , 9 霍洛维茨和施密特将其描述为“准妈妈的期待疗法”。 13 然而，这意味着 20%–30% 的患者可能需要进行干预。对妊娠患者采取更积极治疗的适应症包括：(1) 孤立肾梗阻，(2) 败血症，(3) 药物治疗无效的绞痛，以及 (4) 社会和心理原因。肾绞痛导致的早产是尿石症最常见的产科并发症。 62 使用 β 肾上腺素能药物的标准宫缩疗法可阻止早产，并且单次皮下或静脉注射 0.25 mg 硫酸特布他林通常足以阻止宫缩。随着结石的排出或取出，早产的风险应该完全消失。
最初的管理应该是保守的，主要包括休息、充足的水合作用、镇痛和止吐药。建议使用连续节段性硬膜外阻滞（T11 和 L2），甚至可能影响结石的自发排出。 76
6.2手术治疗
各种手术干预已被用于治疗怀孕期间的结石。从历史上看，患有结石的怀孕患者接受了开放手术或结石的盲篮。最近的放射学进展，以及新输尿管导管、仪器设计和能源方面的技术改进，使这些患者的管理可能侵入性更小。怀孕患者的指导思想是保护母亲和胎儿，因此，治疗的关键是最小限度的必要手术。这应基于宝石的类型、展示时间和当地专业知识的可用性。由于自然流产的高风险，在妊娠晚期进行临时操作可能是合适的1978 年.
6.2.1经皮肾造口术
PCN 和逆行输尿管支架在收集系统减压方面的功效已得到牢固确立。经皮引流的支持者列举了与逆行输尿管支架置入相比的几个优点：（1）在美国指导下局部麻醉的急性病或脓毒症患者可以安全地进行 PCN 置入；(2) 它提供立即引流并允许对尿液进行培养以检测生物体特异性抗生素敏感性；(3) PCN 为未来经皮取石术提供通路；(4) 避免操作阻塞的输尿管，因为它有可能穿孔和加重感染；（5）必要时可冲洗肾造管以溶解尿酸、胱氨酸或鸟粪石；(6) 此外，PCN 比逆行输尿管插管更具成本效益 78 并且在 91%–98% 的患者中成功。 79 - 81 然而，肾造口管插入的缺点是公认的：(1) 结痂和管阻塞的可能性，需要频繁更换管子（6-8 周）以尽量减少结痂，(2) 感染，(3) 出血的可能性从轨道上看，(4) 不适，(5) 手术在妊娠晚期可能在技术上很困难，以及 (6) 令人沮丧的是，肾造口管移位的风险始终存在。
6.2.2输尿管支架
可在经腹超声引导下的全身/局部麻醉或有限的透视下插入输尿管内支架。在典型的下尿路问题之后，输尿管支架结痂是最常见的并发症，尽管尚未确定支架结痂倾向增加的明确病因。然而，妊娠相关的高尿酸尿症和吸收性高钙尿症以及感染可能是支架结痂的因素，因此，一些研究人员建议补水、饮食钙限制和抗生素。 80 感染和迁移是内部支架置入的其他并发症。使用双猪尾输尿管支架可以最大限度地减少支架迁移，该支架具有更好的记忆性或保持性设计。由于这些困难，建议应为妊娠后期（>22 周）保留输尿管支架。
6.2.3输尿管镜检查
输尿管镜已广泛用于尿石症的诊断和治疗，随着仪器设计、灵活性和小型化的进步，扩大了其诊断和治疗能力。输尿管镜检查在怀孕期间已安全使用，应始终由经验丰富的泌尿科医生进行。妊娠期间使用输尿管镜检查的禁忌症如下：(1) 结石大小 > 1 cm，(2) 多发性结石，(3) 单肾，和 (4) 由于并发症风险增加而导致的败血症。在这些情况下应考虑临时程序。大多数远端输尿管结石可以用石篮取出，但有些可能需要碎裂，这可以使用脉冲染料激光、钬：YAG 激光或气动碎石术安全地完成。
经皮取石应推迟到产后，因为长时间麻醉和放射治疗的必要性可能对妊娠结局造成重大危害。体外冲击波碎石术 (ESWL) 在怀孕期间是禁忌的，因为冲击波能量对胎儿有潜在的破坏作用。Vieweg 等人。报道了在妊娠早期 ESWL 治疗远端输尿管结石后 24 小时自然流产。开放手术仍然是治疗特定妊娠期尿石症患者的可行替代方案。研究手术风险的 Shnider 和 Webster 报告称，在妊娠早期、中期和晚期分别有 6.5%、8.6% 和 11.9% 的患者早产。
6.3孕妇结石病管理算法
卧床休息、补液和镇痛的保守治疗导致三分之二的患者自发通过（证据级别 3，推荐强度 B）。手术干预仅限于患有尿毒症或肾功能衰竭或期待治疗失败的患者。泌尿科和放射科专业知识的可用性将在决策过程中发挥重要作用，此外，结石大小和妊娠状态也会影响管理。如果在妊娠早期保守治疗失败，可能适合临时尿流改道经皮肾造口术或内部输尿管支架（证据水平 3，推荐强度 B）。最近在诊断技术和内窥镜仪器方面的革命，产生了高质量的成像和小口径输尿管镜，使输尿管通路成为一种可行且安全的选择（证据级别 3，推荐强度 B）。输尿管镜提取仅用于<1 cm 的结石，但应避免在存在脓毒症或>1 cm 的结石情况下。患有复杂性结石病的患者应在接近足月和产后计划的明确措施中分娩。妊娠仍然是 ESWL 的绝对禁忌症。对于妊娠期腰痛患者的管理临床流程，目前尚无普遍共识。这些患者所呈现的诊断和治疗困境是公认的，因此，妊娠期结石的管理必须针对个体患者进行调整。图 44.1 展示了一个合乎逻辑的临床管理计划，该计划使用最合适的调查得出对患者和胎儿风险最小的诊断。
图 44.1
处理算法。P/E体格检查、MSU中流尿、MRU磁共振尿路造影、LDCT低剂量计算机断层扫描、Rx治疗、RF肾功能、PCN经皮肾造口术（改编自 Biyani 和 Joyce 49 ）
6.4妊娠结局和并发症
关于尿石症女性妊娠结局和并发症的信息有限。斯沃茨等人。 3 报告的早产风险几乎是没有尿石症的女性的两倍（OR 1.8，CI 1.5-2.1）。在另一项研究中，Bánhidy 等人。 1 报告没有额外的不良出生结局风险，尤其是先天性异常（OR 0.8，CI 0.6-1.0）。表 44.6 总结了产科结果的数据。
表 44.6 肾结石和妊娠并发症
6.5计划怀孕患者无症状结石的临床处理
据观察，肾结石在怀孕期间往往会出现症状。 92 因此，必须考虑对育龄妇女无症状结石的管理，以避免在怀孕期间进行后续管理的风险（证据级别 3，建议强度 B）。米和瑟罗夫 93 表明复发性肉眼血尿、有记录的结石生长、尿路感染和与移动的肾盏结石相关的复发性肾绞痛都是考虑未来怀孕的育龄妇女预防性治疗的指征。如果可能，应在怀孕前进行仔细的代谢检查。胱氨酸尿症女性的管理和遗传咨询应在受孕前开始。对于胱氨酸尿症患者，主要的治疗方法是坚持大量摄入液体。
7结论
虽然罕见，但妊娠期有症状的尿石症是一个具有挑战性的临床问题，需要产科医生、泌尿科医生和放射科医生之间的合作。腰痛和血尿是最常见的症状。妊娠期腰痛的鉴别诊断范围很广，在这方面，全面的病史和体格检查至关重要。患者评估的一个基本部分是尿液分析。此外，超声成像有助于解决初始评估时的诊断难题。US 结合肾血管阻力和输尿管射流的测量似乎是理想的成像方案。如果超声未能发现有症状的肾积水患者的结石，同位素肾图或 MRU 可用于描绘梗阻的水平和等级。许多临床医生担心建议进行涉及辐射的成像，然而，应牢记以下事实：辐射诱发的胎儿异常尚未报告低于 0.1 Gy 的胎儿吸收剂量水平。理想情况下，最好避免放射照相技术，包括改进的 IVU 和 CT，因为它们存在电离辐射和向胎儿注射造影剂的固有风险。明智和有选择地使用 LDCT 似乎可以提供显着的诊断益处（表 最好避免放射照相技术，包括改进的 IVU 和 CT，因为它们存在电离辐射和对胎儿注射造影剂的固有风险。明智和有选择地使用 LDCT 似乎可以提供显着的诊断益处（表 最好避免放射照相技术，包括改进的 IVU 和 CT，因为它们存在电离辐射和对胎儿注射造影剂的固有风险。明智和有选择地使用 LDCT 似乎可以提供显着的诊断益处（表 44.7 )。 40 , 41 , 54 , 60 , 95 – 99 确诊后，如果没有肾积水、败血症和肾功能异常，建议采用保守治疗。患有尿毒症或肾功能衰竭或期待治疗失败的患者应考虑手术干预。
表 44.2 胎龄和辐射剂量对辐射致畸的影响
From: Urolithiasis in Pregnancy
Gestational period
Estimated threshold dose
Effects
Spontaneous risk facing an embryo (0 rad exposure)
0–2 weeks
50–100 mGy
Death of embryo
350,000/106 pregnancies
2–8 weeks
200 mGy
Congenital malformation
30,000/106 pregnancies
200–250 mGy
Growth retardation
30,000/106 pregnancies
8–15 weeks
60–310 mGy
Severe mental retardation (high risk [40%])
5000/106 pregnancies
25–31 IQ point loss per 1000 mGy
200 mGy
Microcephaly
16–25 weeks
250–280 mGy
Severe mental retardation (low risk)
13–21 IQ point loss per 1000 mGy
After 26 weeks
>1000 mGy
Risk of stillbirth & neonatal death
20–2000/106 pregnancies
Table 44.3 Fetal doses following common diagnostic uroradiological procedure39,40
From: Urolithiasis in Pregnancy
Examination
Fetal absorbed dose (mGy)
Effective dose (mSv)
Mean
Maximum
Abdomen X-ray
1.4
4.2
1.2
Intravenous urography
1.7
10
1.6
CT abdomen
8.0
49
10
CT pelvis
25
79
99mTc Kidney scan (DTPA)
1.5
4.0
2.0
99mTc MAG 3
1.0
0.7
Physical quantity
Non-SI unit
SI unit
Relationship
Absorbed dose
rad
gray (Gy)
1 Gy = 100 rad
1 mGy = 0.1 rad
1 μ(micro)Gy = 0.1 mrad
Dose equivalent
rem
Sievert (Sv)
1 Sv = 100 rem
1 mSv = 0.1 rem
1 μ(micro)Sv = 0.1 mrem
-
“Background” radiation exposure: the average value for the United Kingdom is 2.7 mSv/year and the United States is 3 mSv/year
Table 44.1 Anatomical and physiological changes
From: Urolithiasis in Pregnancy
Anatomical
Physiological
Kidney
↑ in renal size ∼1 cm
↑ renal plasma flow & GFR (30%–50%)
↑ in renal volume ∼30%
↑ creatinine and urea clearance
Dilatation of the collecting system and pelvis
↑ protein and albumin excretion
Dilatation of the renal vasculature
↑ uric acid, glucose, calcium, and citrate excretion
Sodium retention
Ureter
Hydroureter (R > L)
↓ peristalsis
Bladder
Upward and anterior displacement
↑ bladder capacity
Indentation of the bladder dome by the uterus
↑ bladder pressure
Ureteric orifices are seen more cranially on cystoscopy
↑ vesicoureteric reflux (3.5%)
Table 44.5 Various definitions of a modified IVU
From: Urolithiasis in Pregnancy
Authors
Protocol
Drago et al.62
Two exposure limited IVU, a second film at 30–60 min
Klein63
KUB + 20 min, ± delayed films
Waltzer64
KUB + 15 min, if obstruction then 60 min film
Boridy et al.61
KUB + 1 min + 15 min
Faint nephrogram on the 1-min film and no excretion on the 15-min film, delayed films at 120–180 min
-
Source: Adapted from Biyani and Joyce49
Table 44.6 Kidney stones and pregnancy complications
References
Number of patients
Preeclampsia
Preterm labor
Preterm delivery
Premature rupture of membrane
Parulkar91
72
20%
2.9%
Stothers and Lee8
80
–
2.5%
Lewis et al.90
Cases 86
5.8%
12%
13%
7%
Control 20,024
6.3%
9.9%
3%
Swartz et al.3
Cases 2,239
10.6%
2.9%
Control 6,729
6.4%
3.2%
Bánhidy et al.1
Cases 69
14.5%
5.4%
Control 22,774
7.8%, p = 0.04
9.2%
表 44.7 妊娠期影像诊断：建议
X 射线成像
•英国皇家放射学院国家放射防护委员会：“个体妊娠中大多数诊断程序产生的辐射剂量不会导致胎儿死亡或畸形或智力发育受损” 41
• 国家辐射防护委员会：“与怀孕的其他风险相比，50 mGy 或更低的胎儿风险被认为可以忽略不计，并且在剂量超过 150 mGy 时畸形风险显着高于控制水平” 40
• 美国妇产科学院：“应告知女性，单一诊断程序的 X 射线照射不会导致有害影响。具体而言，暴露于 <50 mGy 与胎儿异常或流产的增加无关” 95
• 美国放射学院：新生儿接受 10 mGy 照射后，终生罹患儿童恶性肿瘤，尤其是白血病的风险可能会从大约 0.2-0.3% 的背景率增加到大约 0.3-0.7%，估计值会有所不同取决于用于评估统计数据风险的方法96
超声成像
• 美国医学超声研究所：“在自由场空间峰值时间平均 (SPTA) 强度低于 100 mW/cm² 的非聚焦光束或强度低于 1 W/cm² 的聚焦光束中未观察到哺乳动物生物效应，或热指数值小于 2” 98
• 美国妇产科学院：“没有关于超声诊断程序（包括双工多普勒成像）对胎儿产生不利影响的报告” 95
• 美国食品和药物管理局：“超声胎儿扫描通常被认为是安全的，并且在需要有关怀孕的医疗信息时正确使用。但是传递给胎儿的超声波能量不能被认为是完全无害的。实验室研究表明，超声波的诊断水平可以在组织中产生物理效应，例如机械振动和温度升高。尽管没有证据表明这些物理影响会伤害胎儿，但公共卫生专家、临床医生和行业一致认为，应避免随意接触超声波，尤其是在怀孕期间。从这个角度来看，将胎儿暴露于超声而不预期医疗益处是不合理的” 99
磁共振成像
• ACR 安全 MR 实践指导文件：2007 年：目前的数据尚未最终证明 MR 成像暴露对发育中的胎儿的任何有害影响。因此，与任何其他妊娠期相比，不建议特别考虑妊娠期的头三个月。不应向怀孕患者常规提供MR 造影剂60
•药品和保健品监管机构：MHRA 建议，在可能的情况下，应由转诊临床医生、MR 放射科医师和患者根据上述有关权衡临床益处的风险信息，在当时做出扫描决定给病人54
放射性核素扫描
• 放射性物质管理咨询委员会：“应特别注意优化照射，考虑孕妇和未出生婴儿的照射” 97
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