作者：中国医疗保险
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（以下简称《药品目录》）自2023年3月1日起执行。这次目录调整，新增包括慢性病、抗肿瘤、罕见病、以及新冠治疗药等领域的药品，谈判和竞价的药品价格也大幅下降。为保障广大患者能够顺利用上，医疗机构作为《药品目录》落地实施的关键执行者，需要由医保管理部门牵头，及时组织相关职能处室开展准备工作，包括院内信息系统升级、医护人员宣传培训等，确保门诊和住院患者能够在预定时间按照新目录执行结算，具体包括以下三个方面：
一是做好HIS系统药品信息库及时维护，确保与医保信息平台顺利结算。
HIS系统药品信息库是药品信息的基础数据库，是与医保信息平台对接，实现门诊、住院医保结算的根本保障。《药品目录》调整，药学部完成新进药品采购、入库后通知医保处进行药品信息维护。目前各地已普遍实施全国统一的医疗保障信息业务编码，必须保证所维护药品国家医保编码的唯一性、准确性。医院需要将每一厂商、规格药品的国家码与自家HIS信息数据库中编码一一映射，建立信息关联，确保及时上传医保信息平台成功，政策及时生效。
二是在医生工作站增加药品智能提示功能，让医生做到用药心中有数。
本次医保药品目录调整有一项重要特点，就是改变或缩小很多药品的支付限制，其中变化最明显的是取消了很多药品的适应症限制，改为与药品说明书保持一致。支付限制的调整，将影响临床合理用药的因素减到最低，增强了医生用药的选择权，对于医生来说可谓大大解绑、放开手脚，但同时也对临床合理用药带来一定隐患。医生们对常规用药的支付限制已经熟记于心，形成了用药习惯，反而平时没有更多地关注药品说明书，突然取消医保适应症限制，医生对于药品说明书适应症模糊不清，容易超说明书使用，造成医保拒付。为此，需要医院医保管理部门采取相关措施对医生工作站系统进行调整。
以北京医院为例，所涉及的药品既有长期在目录中的常规用药，也有新增谈判和竞价进入目录的，主要是抗肿瘤、营养剂和抗感染药品。医保处首先将此次目录调整所有涉及北京医院的药品名单在3月1日前整理出来并发给临床科室，让全院医生知晓，调整内容特殊颜色标记，以突出重点、一目了然。其次，主动联系临床科室，梳理出取消支付限制大家易犯错的药品名单，与信息中心合作，将其说明书中的适应症范围镶嵌在门诊和住院医生工作站程序中，起到智能提示、预防犯错、减少拒付的作用。再者，利用医院医保专管员的管理群，提醒医生支付限制的调整其实是对合理用药提出了更高要求。并且，考虑到包括北京市在内的许多地区都已经开始正式实施CHS-DRG或DIP付费改革，要特别关注取消医保适应症后防止药占比的增高，提高医保基金的使用效率。
三是加强政策的宣传、培训，让患者和医生了解医保目录调整的目的和意义。
此次国家医保药品目录的调整，纳入了很多治疗肿瘤且5年内新上市的药品，既填补了原来目录里的保障短板，又给临床用药多了新的选择。另外2种新冠感染用药、7个罕见病用药、22种儿童用药，以及支付限制的改变、谈判价格的大幅下降，让患者用上创新药物、提高治疗效果，同时减轻医疗费用负担成为现实。这样利国利民的政策，医院作为直接面对广大患者的政策执行者，有责任和义务积极配合落地实施，医院医保管理部门在其中扮演的角色尤为重要。对外可以利用门诊咨询窗口向患者宣传、解读新政，使其真正理解感受到政策的福利；对内可以利用院内医保管理群进行宣传、培训，让医护人员既要保证患者用药的可及性，又要把握好政策确保医保基金的安全、合理使用。这些都真正实现了医院医保管理部门为患者服务、为临床一线服务的宗旨，起到了连接患者与临床科室的桥梁纽带作用。
近年来，国家医保药品目录已经实现了动态调整，“有出有入”已成常态，人民群众的用药医疗保障水平不断提高。医疗机构作为确保新版医保药品目录顺利落地实施的关键角色，不仅要从思想上重视此项工作，按照要求积极响应，同时也要以此为契机不断完善院内药品管理体系，进一步提高制度化、规范化、智能化水平，追求多层次、多途径对医保政策的全面贯彻和落实。
作者 | 张坤 北京医院医疗保险管理处
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 张雯卿
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