#健康热力计划#占满半个胸腔的大瘤子怎么办？贴根儿切下来、裁剪后把好肺子再接上！
李先生，65岁，退休后平素身体还好，虽不说很健壮，偶尔有些头痛脑热的，也一直没啥大毛病，突然有一天自觉胸部不舒服，稍活动就有点气短，以为是年龄渐大、年老了，就没当回事。过一、二周没好，并且出现咳嗽，偶尔咳起来一阵阵地、还不容易止住，有一次还咯些痰、痰中带血丝，这下子害怕了，赶紧去医院检查。
肺CT提示大瘤子占据上半胸、肺门部，来自右上叶，已侵及右主支气管、右中间干，右上肺动脉支已被瘤子包绕，其起始部已受侵，右肺动脉干已受压变形，部分被瘤包绕或已直接受侵袭。纵隔淋巴结成串肿大，怀疑转移。病期相对较晚。
进一步做超声-纤维支气管镜检查，确认瘤子来自右上叶，侵及二级隆突，侵及右主支气管远端，取材病理提示为肺鳞癌，隆突下淋巴结转移。
初步检查后评估，目前瘤大、靠肺门、靠根儿、明确有纵隔淋巴结转移，但尚没有远隔转移，属于局部晚期病例。
能手术否？
风险多大？手术难否？有多难？有多少手术成功机会？
不手术怎么治疗？
保守治疗有多大的疗效？影响生命预期否？
肺脏长得像一棵大树，分为两侧树干，再各分为二、三个树杈，再各细分为二、三、五不等的细小的树枝，再细分，最后是满树的树叶。
右肺有一个树干（右主支气管），分为三个树杈（上、中、下叶支气管）。
本例病例的大瘤子长在右上叶、并已长到右上树杈的根部已到达了右主干，即瘤子已侵及右上叶支气管根部（起始部），已累及到右上叶与右中中间干支气管的分杈处（二级隆突），已累及到右主支气管。
初步评估癌变限于胸腔内，未发现远隔转移，属于局部晚期，仍有手术治疗机会。
相对地，内科保守治疗更安全，如化疗，放疗等，但疗效差，甚至可以说是会很差。
积极地外科手术治疗，疗效会怎样呢？
一般讲，如果能够根治性切除，术后再辅以化放疗等，会有很好的疗效，甚至可以达到治愈的效果。与非手术保守治疗相比，疗效会有天壤之别。但手术本身风险也很大、甚至是致命的。
手术怎么做呢？
从根治的角度，适合做右全肺切除，清扫纵隔淋巴脂肪组织，即将右侧上中下叶都切掉，右主支气管贴根儿切，保证切除彻底、切缘干净，没有癌细胞残留、不会或不容易很快发生复发、转移。
但经过术前评估，病人心肺功能略差，不适合做右全肺切除。
这可怎么办？
还有其他手术方法吗？
有！
那就是把右侧肺先贴根儿切下来，再做剪裁，把好肺子保留下来、再给接回去。
即把上叶有癌瘤肺切掉、切除干净，减小复发的机率，将右上叶及邻近受累的右主支气管远端、二级隆突、右中间干之近段支气管都切掉，切除足够多，
再将右中间干远端与右主支气管近端重新缝合上、连接上，即，将右中、下叶再给接上，就保留下来右肺中下叶两个肺叶了，即，右肺切除、重建，切一半、留一半，切除右上叶（二级隆突、中间干近段、右主支远段）、保留右中下叶。
既切除肿瘤，又保留足够多的好肺子，保留足够多的肺功能，保证足够好的术后生存质量，争取更长的生存预期，争取治愈。
像裁缝师傅裁剪、缝制衣袖一样，裁剪好、再缝合上。
医学名称为：右肺上叶（支气管）袖状切除、成形术。
右肺动脉袖状切除成形术，或右肺动脉侧壁切除成形术。
其实更好的方法应该是，先做一、二次化疗，即新辅助治疗，让瘤子小一小再做手术，减小手术的难度，减小手术切除的范围，增加手术切除的可操作性、安全性、彻底性，加大手术切除的疗效（当然术前化疗也有储多不利手术之处）。
但该病人明确拒绝做术前化疗，原因有三：
一是肺鳞癌化疗效果差，担心本来病期较晚、可能因化疗拖延而导致丧失手术良机，
二是病人体弱，担心化疗后可能会更弱，徒增手术风险，贻误手术时机，甚至丧失手术机会，
三是非医疗本身因素，化疗等徒增经济负担，病人异地转诊手术治疗，若非手术治疗则医保不报销，化疗一、二次再手术，会带来诸多问题，同样会显著增加经济负担，甚至丧失手术机会。
尤其是疫情阶段，转诊出来不容易，疫情不定、转诊来一次抓住手术机会更不容易。
病期晚是核心问题，早发现、早治疗，要简单得多、疗效会更好。
多说无益。
多讨论缺憾事无用。
就这么个相对晚期病人，还想争取手术治疗、获得最佳治疗效果，就研究怎么手术、怎么能切下来、切干净吧，尽力争取不复发、不转移，晚复发、晚转移，获得最长生存时间、甚至治愈吧！
诸多不利因素。
事儿，就是这么个事儿。争取办好。
争取把棘手的问题，能够解决好。
经过必要的术前准备，决定手术治疗，施行右上叶（支气管）袖切成形，保留右中下叶；右肺动脉袖切成形术。
1、先行探查、摸底：
瘤体大，肺门部淋巴结成串肿大把血管、支气管都几乎焊到一起了。
耐心点，分分看。
有手术切除机会。
先游离隆突、中间干、完整清除切除隆突下肿大成块之大淋巴结团块及脂肪组织，包膜完整无外侵，切除、清扫满意；
整块清扫右上纵隔、奇静脉、肺门淋巴脂肪组织，游离右主支气管、上叶支气管，确认大瘤子主要位于右上叶、侵及右主支气管，但还可能行上叶支气管袖切成形术，保留住右中间干远端、右中叶、下叶。
再确认肺动脉、肺静脉能行否。
仔细分离肺门部淋巴结，游离确认上肺静脉可贴近根部确切切断、缝闭。
上肺动脉明确受侵、侵及其起始根部、瘤体侵及肺动脉干、包绕肺动干，仔细分离后确认，可以袖切成形、甚至侧壁切除成形可能。
袖切成形术：切断右主支气管、切下右肺，裁剪、袖切上叶、将右肺中下叶再接上。
再仔细分离肿瘤、彻底游离右肺动脉干，确认瘤体侵及上肺动脉起始根部之右肺动脉干侧壁，行右肺动脉干侧壁切除、缝闭确切，避免了肺动脉袖切成形。减少手术时间，增加手术安全性，减少术后严重并发症发生机率。
彻底游离上叶肿瘤、肺门部，距上叶瘤体足够远，切断右主支气管，切下右肺。
切缘送冰冻病理，回报为阴性：未见癌细胞。切除足够。
裁剪右肺，袖状切除右上叶，保留中下叶：
距离上叶瘤体、二级隆突足够远，切断右中间干，保留右肺中叶、下叶。
切缘送冰冻病理，回报为阴性：未见癌细胞。切除足够。
将分化不全之肺裂切开，切除右肺上叶大瘤子及整个右上叶、部分右主支气管、部分中间干支气管，移出胸腔外。
中下叶留用。
袖式吻合支气管：将右肺中叶、下叶再接上，接到右主支气管上，仔细缝合确切、重新连接好、不出血、不漏气，右肺中下叶膨胀良好，恢复肺功能，
既最大限度地切除了肺肿瘤，切除足够多，
又最大限度地保留了足够的肺功能，保留足够多，
显著增加术后生活质量、生存预期。
手术很满意。
七、手术不容易，疗效很满意
手术很成功。
疗效非常好。
病人及家属很满意。
（肺癌中心）
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